Les affections de longue durée

Le point sur les ALD

Il existe trois catégories principales d’affections de longue durée pouvant donner lieu à une exonération du ticket modérateur, c’est-à-dire à une prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie pour les soins en lien avec cette pathologie:

• la liste des ALD 30 ;
• les affections « hors liste »,
• les polypathologies.

La liste des ALD 30

Il s’agit des affections nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse :

• Accident vasculaire cérébral invalidant ;
• insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
• artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
• bilharzioze compliquée ;
• insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;
• maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
• déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno-déficience humaine (VIH) ;
• diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
• formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
• hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
• hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves ;
• hypertension artérielle sévère ;
• maladie coronaire ;
• insuffisance respiratoire chronique grave ;
• maladie d’Alzheimer et autres démences ;
• maladie de Parkinson ;
• maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
• mucoviscidose ;
• néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
• paraplégie ;
• périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive ;
• polyarthrite rhumatoïde évolutive grave ;
• affections psychiatriques de longue durée ;
• rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives sclérose en plaques ;
• scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne ;
• spondylarthrite ankylosante grave ;
• suites de transplantation d’organe ;
• tuberculose active ;
• lèpre

Les affections de longue durée concernent aujourd’hui un peu plus de 8 millions de personnes et représentent près de 60 % des dépenses de soins de ville. Certains facteurs explicatifs sont connus : vieillissement de la population, progrès et coût des techniques médicales, élargissement des situations médicales exonérantes. Les enjeux, tant en termes de santé publique qu’en termes économiques, sont considérables.

Le protocole de soins (imprimé S3501)

Le protocole de soins, mis en place pour les patients atteints d’une affection de longue durée, ouvre droit à une prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie des dépenses liées au traitement et au suivi de l’affection. Il précise les actes et prestations nécessaires au traitement et au suivi de l’ALD et définit les conditions de prise en charge. Il se compose de trois volets : un pour le médecin traitant, un deuxième pour le médecin-conseil, un troisième pour le patient, désormais mieux informé et plus impliqué dans la prise en charge de sa maladie. Pour bénéficier d’une prise en charge du ticket modérateur, pour les soins dentaires en rapport avec son affection ou sa maladie, le patient doit vous présenter le protocole de soins établi par son médecin traitant. Après réalisation des actes bucco-dentaires en rapport avec la maladie exonérante, inscrire « O » (pour oui) dans la tumeur maligne, affection maligne du tissu case « Actes en rapport avec ALD ». lympathique ou hématopoïétique.

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