L’accident du travail
Selon le code de la Sécurité sociale, « est considéré comme accident du travail, quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise ». L’accident du travail englobe aussi l’accident de trajet. La victime doit déclarer l’accident de travail à son employeur dans les 24 heures. La caisse d’Assurance Maladie de votre patient dispose d’un délai de trente jours pour instruire le dossier et se prononcer sur le caractère professionnel ou non de l’accident. Si le dossier est complexe, elle peut recourir à un délai supplémentaire de 2 mois, mais elle doit auparavant en informer votre patient. Sans réponse à l’issue de ce délai, votre patient peut considérer que son accident a été reconnu comme professionnel. En cas de refus, la caisse d’Assurance Maladie lui indiquera les voies de recours et le délai dont il dispose pour éventuellement contester cette décision. Vous serez alors informé et l’employeur recevra un double de cet avis.
Les certificats médicaux (imprimé S6909)
Si votre patient vous consulte suite à un accident de travail ou de trajet, vous devez rédiger un certificat médical initial décrivant précisément l’état de la victime, le siège, la nature des lésions et leur localisation.
À l’issue de la période de soins et, éventuellement, de l’arrêt de travail, vous devez établir :
- Le certificat médical final de guérison, lorsqu’il y a disparition apparente des lésions.
- Le certificat médical final de consolidation, lorsque les lésions prennent un caractère permanent, tel qu’un traitement n’est plus en principe nécessaire, et avec des séquelles entraînant une incapacité permanente.
Dans les deux cas, une rechute est toujours possible. Après réception du certificat médical final de guérison ou de consolidation, et après avis du médecin-conseil, la caisse d’Assurance Maladie de votre patient lui adressera, par lettre recommandée avec accusé de réception, une notification de la date de guérison ou de consolidation. Elle vous en informera également.
L’incapacité permanente
Une fois le certificat de consolidation établi, votre patient sera convoqué par le Service médical de l’Assurance Maladie, pour y être examiné par un praticien-conseil. Ce dernier rédigera un rapport détaillé proposant un taux d’incapacité permanente. L’incapacité permanente étant entendue comme la perte définitive, partielle ou totale de la capacité à travailler. Ce taux tient compte de la nature de l’infirmité de votre patient, de son état général, de son âge et de ses aptitudes et qualifications professionnelles. La caisse d’Assurance Maladie de votre patient l’informera de son taux d’incapacité permanente et du montant qui lui sera versé, sous forme d’indemnités ou de rente d’incapacité permanente.
Remboursement des prothèses dentaires au titre d’un accident du travail
Suite à la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009 et à l’arrêté du 3 février 2009, le montant du coefficient multiplicateur applicable au tarif des prothèses dentaires est fixé à 1,5. Jusqu’à présent, l’ensemble des frais occasionnés par les produits et prestations liés à un accident du travail était intégralement pris en charge par l’assurance AT/MP, dans la limite des tarifs de responsabilité applicables en assurance maladie. Le nouveau dispositif prévoit de majorer ces tarifs par l’application d’un coefficient multiplicateur. Cependant, la prise en charge ne pourra excéder le montant des frais réellement exposés par la victime.
Application de la Loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) – article 98
- Remboursement à 150 % des prothèses dentaires en accident du travail.
- Code de facturation pour les chirurgiens-dentistes : ATD (complément AT dentaire).
- Deux lignes de facturation :
– actes dentaires ;
– compléments de prise en charge (50% au plus)
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