L’aide médical de l’état

L’aide médical de l’État (AME) s’inscrit dans le cadre de la lutte contre les exclusions.

Il s’agit d’une couverture médicale pour les étrangers qui ne peuvent être affiliés à un régime de sécurité sociale. Cette protection santé s’adresse aux ressortissants en situation irrégulière et précaire.

Ce dispositif concerne les étrangers vivants en France de façon stable depuis plus de trois mois et qui ne remplissent pas toutes les conditions de régularité du séjour en France. Cette prise en charge est réalisée sous conditions de ressources.

Prise en charge

Par application des tarifs servant de base au calcul des prestations d’Assurance Maladie, l’aide médicale de l’état permet la prise en charge :

• des dépenses de soins ;
• de consultations médicales à l’hôpital ou en médecine de ville :
• de prescriptions médicales ;
• de forfaits hospitaliers.

Le bénéficiaire de l’AME est dispensé de faire l’avance de frais, à l’hôpital ou en médecine de ville. Le patient doit présenter un document d’admission (attestation d’admission à l’AME). Les soins et prothèses dentaires sont pris en charge à 100% du tarif de responsabilité. Pour les actes prothétiques, il peut donc exister un reste à charge au patient.

Différence avec la CMU-C

Il est important de faire la distinction entre la CMU-C et l’AME. Pour l’AME, contrairement à la CMUC, il n’existe pas de panier de soins ; il n’existe pas de prise en charge au-delà des tarifs de responsabilité de l’Assurance Maladie, notamment pour les prothèses dentaires et l’ODF.

Les dépassements d’honoraires en prothèse et en orthodontie sont autorisés et restent à charge de l’assuré. Par ailleurs, il n’y a pas de prise en charge des actes non remboursables. Il est à noter que tous les professionnels de santé ont l’obligation d’accueillir les bénéficiaires de l’AME.

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Les affections de longue durée

Le point sur les ALD

Il existe trois catégories principales d’affections de longue durée pouvant donner lieu à une exonération du ticket modérateur, c’est-à-dire à une prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie pour les soins en lien avec cette pathologie:

• la liste des ALD 30 ;
• les affections « hors liste »,
• les polypathologies.

La liste des ALD 30

Il s’agit des affections nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse :

• Accident vasculaire cérébral invalidant ;
• insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
• artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
• bilharzioze compliquée ;
• insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;
• maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
• déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno-déficience humaine (VIH) ;
• diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
• formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
• hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
• hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves ;
• hypertension artérielle sévère ;
• maladie coronaire ;
• insuffisance respiratoire chronique grave ;
• maladie d’Alzheimer et autres démences ;
• maladie de Parkinson ;
• maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
• mucoviscidose ;
• néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
• paraplégie ;
• périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive ;
• polyarthrite rhumatoïde évolutive grave ;
• affections psychiatriques de longue durée ;
• rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives sclérose en plaques ;
• scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne ;
• spondylarthrite ankylosante grave ;
• suites de transplantation d’organe ;
• tuberculose active ;
• lèpre

Les affections de longue durée concernent aujourd’hui un peu plus de 8 millions de personnes et représentent près de 60 % des dépenses de soins de ville. Certains facteurs explicatifs sont connus : vieillissement de la population, progrès et coût des techniques médicales, élargissement des situations médicales exonérantes. Les enjeux, tant en termes de santé publique qu’en termes économiques, sont considérables.

Le protocole de soins (imprimé S3501)

Le protocole de soins, mis en place pour les patients atteints d’une affection de longue durée, ouvre droit à une prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie des dépenses liées au traitement et au suivi de l’affection. Il précise les actes et prestations nécessaires au traitement et au suivi de l’ALD et définit les conditions de prise en charge. Il se compose de trois volets : un pour le médecin traitant, un deuxième pour le médecin-conseil, un troisième pour le patient, désormais mieux informé et plus impliqué dans la prise en charge de sa maladie. Pour bénéficier d’une prise en charge du ticket modérateur, pour les soins dentaires en rapport avec son affection ou sa maladie, le patient doit vous présenter le protocole de soins établi par son médecin traitant. Après réalisation des actes bucco-dentaires en rapport avec la maladie exonérante, inscrire « O » (pour oui) dans la tumeur maligne, affection maligne du tissu case « Actes en rapport avec ALD ». lymphathique ou hématopoïétique.

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L’accident du travail

Les certificats médicaux (imprimé S6909)

Si votre patient vous consulte suite à un accident de travail ou de trajet, vous devez rédiger un certificat médical initial décrivant précisément l’état de la victime, le siège, la nature des lésions et leur localisation.
À l’issue de la période de soins et, éventuellement, de l’arrêt de travail, vous devez établir :

• Le certificat médical final de guérison, lorsqu’il y a disparition apparente des lésions.
• Le certificat médical final de consolidation, lorsque les lésions prennent un caractère permanent, tel qu’un traitement n’est plus en principe nécessaire, et avec des séquelles entraînant une incapacité permanente.

Dans les deux cas, une rechute est toujours possible. Après réception du certificat médical final de guérison ou de consolidation, et après avis du médecin-conseil, la caisse d’Assurance Maladie de votre patient lui adressera, par lettre recommandée avec accusé de réception, une notification de la date de guérison ou de consolidation. Elle vous en informera également.

L’incapacité permanente

Une fois le certificat de consolidation établi, votre patient sera convoqué par le Service médical de l’Assurance Maladie, pour y être examiné par un praticien-conseil. Ce dernier rédigera un rapport détaillé proposant un taux d’incapacité permanente. L’incapacité permanente étant entendue comme la perte définitive, partielle ou totale de la capacité à travailler. Ce taux tient compte de la nature de l’infirmité de votre patient, de son état général, de son âge et de ses aptitudes et qualifications professionnelles. La caisse d’Assurance Maladie de votre patient l’informera de son taux d’incapacité permanente et du montant qui lui sera versé, sous forme d’indemnités ou de rente d’incapacité permanente.

Remboursement des prothèses dentaires au titre d’un accident du travail

Suite à la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009 et à l’arrêté du 3 février 2009, le montant du coefficient multiplicateur applicable au tarif des prothèses dentaires est fixé à 1,5. Jusqu’à présent, l’ensemble des frais occasionnés par les produits et prestations liés à un accident du travail était intégralement pris en charge par l’assurance AT/MP, dans la limite des tarifs de responsabilité applicables en assurance maladie. Le nouveau dispositif prévoit de majorer ces tarifs par l’application d’un coefficient multiplicateur. Cependant, la prise en charge ne pourra excéder le montant des frais réellement exposés par la victime.

Application de la Loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) – article 98

• Remboursement à 150 % des prothèses dentaires en accident du travail.
• Code de facturation pour les chirurgiens-dentistes : ATD (complément AT dentaire).
• Deux lignes de facturation :

– actes dentaires ;

– compléments de prise en charge (50% au plus)

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Évolutions du RAC0

18/10/2019 : Soins parodontaux chez le diabétique en ALD

• HBJA003 détartrage-surfaçage radiculaire sur 1 sextant : 80€
• HBJA171 détartrage-surfaçage radiculaire sur 2 sextants : 160€
• HBJA634 détartrage-surfaçage radiculaire sur 3 sextants ou plus : 240 €

Fusion au 1er novembre de la CMU et de l’ACS qui deviennent la Complémentaire Santé Solidaire (CSS)

Quelle est la date d’entrée en vigueur des 3 paniers de soins et donc du RAC0 ?
Le 1er janvier 2020.

Dents provisoires :
Quels sont les codes et tarifs d’une provisoire réalisée en « urgence » ou lorsque la dent définitive est différée de 6 mois ?
HBLD724 remboursable (BR = 10€) et  plafonné à 60€

Devis :
Quel modèle de devis doit-on utiliser ?
Le nouveau devis conventionnel.

Combien de devis avons-nous l’obligation d’imprimer au 1er janvier 2020 ?
– UN SEUL si l’on propose une prothèse RAC0 ou modérée.
– DEUX si l’on propose une solution du panier libre :
le devis « libre » et un devis RAC0 ou à défaut un devis tarif modéré si une solution RAC0
n’existe pas.

Quid des devis effectués avant le 1/04/2019 ?
Ce qui compte c’est la date de l’acte, donc de la pose, pas celle du devis.
Pour les devis faits avec les anciens codes :
– Prothèse posée avant le 1er avril 2019 : les HBLD036 et 038 pourront être télétransmis pendant deux ans s’ils sont assortis d’une date antérieure au 1/4/2019.
– Prothèse posée après le 1er avril : il faut refaire un devis avec les nouveaux codes en modifiant les honoraires si on se trouve dans le panier RAC0 ou modéré (plafonnement)

Remboursements par les mutuelles du RAC0 :
Les actes des devis RAC0 ne seront pas tous remboursés intégralement par les complémentaires à partir du 01/01/2020 mais uniquement sur les contrats « responsables. »
Il sera donc préférable d’attendre systématiquement le retour du devis par la mutuelle.

CMU et ACS  (fusion au 1/11/2019 -> Complémentaire Santé Solidaire)
Nouveaux tarifs Avenant 2 (1er avril 2019)
– Les tarifs maximum concernent les bénéficiaires CMUc et ACS, mais la prise en charge totale et en tiers payant ne concerne que les bénéficiaires CMUc.
– Les bénéficiaires ACS continuent, jusqu’au mois de novembre, à être remboursés selon leur contrat.
Le tiers-payant est obligatoire sauf sur le reste à charge payé par le patient

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Contrats des soins

Politique de notre cabinet dentaire concernant les rendez-vous

Lors de traitements étalés sur de longues périodes, nous pouvons être amenés à modifier certains rendez-vous programmés à cause d’impondérables, vous en serez averti à l’avance.

De trop fréquents reports ou annulations de rendez-vous de votre part, ne peuvent être tolérés car cela nuit à votre traitement et à l’organisation de notre cabinet. Vous risquez d’entrainer l’arrêt de notre relation de soins.

Tous rendez-vous, notamment les rendez-vous longs nécessitant une importante préparation/organisation du cabinet dentaire, manqués, annulés ou reportés de manière injustifiée moins de 48 heures à l’avance, entraîneront de fait la rupture de notre relation thérapeutique.

Hygiène bucco-dentaire

En cas de traitement chirurgical, implantaire ou parodontal, lors de restaurations prothétiques, de soins ou de traitements d’orthodontie votre hygiène bucco-dentaire est déterminante dans la réussite puis la pérennité du résultat.

Une hygiène insuffisante ou inefficace risque de compromettre ce résultat et d’entraîner à terme, un échec.

Veuillez-vous conformer scrupuleusement aux recommandations et aux visites de contrôle que nous vous recommandons.

Dans le cas contraire, votre responsabilité exclusive serait engagée.

D’autres facteurs tels le tabagisme peuvent entraîner une mauvaise cicatrisation voire l’échec thérapeutique, notamment lors de chirurgie, implantologie ou traitement parodontal.

Nous nous réservons le droit de ne pas entreprendre certains traitements en cas de non-respect de nos préconisations.

Les honoraires

La politique tarifaire de notre cabinet et les échéances des règlements sont mentionnés sur le devis que vous avez lu, accepté et signé avant le début de votre traitement

Chaque traitement entrepris entraînant des frais généraux, les règlements périodiques de nos honoraires prévus sur le devis, devront être effectués à la date convenue.

Toute échéance non honorée à la date prévue entraînera immédiatement l’arrêt de votre traitement.

Le solde de la totalité des honoraires devra impérativement être réglé le jour de la chirurgie ou de la pose de la prothèse.

Nous pouvons toutefois consentir à des aménagements financiers personnalisés, en fonction de chaque situation. N’hésitez pas à nous en parler.

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Codes CCAM avec accès direct

Reste à charge 0
Reste à charge limité
Tarif libre

BRIDGE CANTILEVER

• HBLD465 bridge Cantilever 2 piliers métal + 1 extension CCM pour une incisive ou 1 PM
• HBLD321 bridge Cantilever 1 pilier métal + 1 pilier & 1 extension CCM pour une incisive ou 1 PM
• HBLD411 bridge Cantilever 2 piliers métal + 1 extension métal pour une incisive ou 1 PM
• HBLD750 bridge Cantilever 2 piliers CCM + 1 extension CCM pour une incisive ou une PM
• HBLD088 bridge Cantilever 1 pilier CCM (centrale sup ou canine) et 1 extension CCM pour 1 incisive

• HBLD466 bridge collé 2 ancrages (ou plus) coronaires partiels + 1 inter CCM pour 1 incisive
permanente
• HBLD453 bridge collé 2 ancrages (ou plus) coronaires partiels + 2 inters CCM pour 2 incisives
mandibulaires
• HBLD093 bridge collé cantilever 1 ancrage coronaire partiel + 1 extension CCM pour 1 incisive
• HBLD414 bridge collé 2 ancrages (ou plus) coronaires partiels + 1 inter CCM pour 1 PM ou 1 molaire
• HBLD179 bridge collé 2 ancrages (ou plus) coronaires partiels + 1 inter métal pour 1 PM ou 1 molaire

COURONNE TRANSITOIRE

• HBLD486 couronne transitoire sur couronne tarif libre
• HBLD490 couronne transitoire sur couronne RAC0
• HBLD724 couronne transitoire sur couronne RAC limité (ou provisoire réalisée en « urgence » ou
lorsque la dent définitive est différée de 6 mois)

COURONNE

• HBLD038 couronne métal I-C-PM1
• HBLD038 couronne métal PM2
• HBLD038 couronne métal M

• HBLD350 couronne zircone I-C-PM1
• HBLD350 couronne zircone PM2
• HBLD073 couronne zircone M

• HBLD403 couronne céramo-céramique I-C-PM1
• HBLD403 couronne céramo-céramique PM2
• HBLD403 couronne céramo-céramique M
• HBLD318 couronne alliage précieux (avec ou sans recouvrement céramique) I-C-PM1
• HBLD318 couronne alliage précieux (avec ou sans recouvrement céramique) PM2
• HBLD318 couronne alliage précieux (avec ou sans recouvrement céramique) M
• HBLD491 couronne céramo-métallique PM2
• HBLD634 couronne céramo-métallique I-C-PM1
• HBLD734 couronne céramo-métallique Molaires

• HBLD158 couronne céramique monolithique (hors zircone) PM2
• HBLD158 couronne céramique monolithique (hors zircone) M
• HBLD680 couronne céramique monolithique (hors zircone) I-C-PM1

COURONNE SUR IMPLANT

• HBLD418 couronne sur implant

INLAY CORE

• HBLD090 inlay-core sous couronne ou bridge de base RAC0
• HBLD245 inlay-core sous couronne, bridge de base, pilier supplémentaire et bridge cantilever à tarif
libre
• HBLD745 inlay-core sous couronne ou bridge de base RAC limité

BRIDGE

• HBLD425 bridge de base 2 piliers CCC ou zircone + 1 inter CCC ou zircone
• HBLD033 bridge de base 2 piliers métal + 1 inter métal
• HBLD178 bridge de base 2 piliers alliage précieux + 1 inter alliage précieux
• HBLD040 bridge de base 1 pilier CCM + 1 pilier métal + 1 inter métal
• HBLD043 bridge de base 1 pilier métal + 1 pilier CCM + 1 inter CCM
• HBLD785 bridge de base 2 piliers CCM + 1 inter CCM pour 1 incisive
• HBLD227 bridge de base 2 piliers CCM + 1 inter CCM SAUF incisives
• HBLD034 bridge transitoire sur bridges de base RAC0, RAC limité ou tarif libre et sur bridge cantilever

ADJONCTION

• HBMD072 adjonction d’un 3ème inter céramique au bridge de base
• HBMD081 adjonction d’un pilier métallique au bridge de base
• HBMD081 adjonction d’un pilier métallique au bridge de base
• HBMD081 adjonction d’un pilier métallique au bridge cantilever
• HBMD082 adjonction d’un 3ème inter métal au bridge de base
• HBMD087 adjonction d’un pilier céramométal au bridge de base
• HBMD087 adjonction d’un pilier céramométal au bridge cantilever
• HBMD342 adjonction d’un 2ème inter métal au bridge de base
• HBMD433 adjonction d’un 2ème inter céramique au bridge de base
• HBMD479 adjonction d’un 1er inter céramique au bridge de base
• HBMD490 adjonction d’un 1er inter métal au bridge de base
• HBMD689 adjonction d’1 extension CCM, AUTRE QUE canine, au bridge de base
• HBMD776 adjonction d’1 extension métal, AUTRE QUE canine, au bridge de base

INLAY / ONLAY

• HBMD351 restauration d’une dent sur 2 faces ou plus [inlay-onlay] composite ou métal non précieux
• HBMD460 restauration d’une dent sur 2 faces ou plus [inlay-onlay] céramique ou en alliage précieux

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