Les affections de longue durée

Le point sur les ALD (Affections de Longue Durée)

Les affections de longue durée (ALD) désignent des maladies chroniques graves nécessitant une prise en charge prolongée, souvent onéreuse. Pour les patients concernés, l’Assurance Maladie prévoit une exonération du ticket modérateur, ce qui signifie une prise en charge à 100% des soins en lien avec l’affection reconnue.

Trois catégories principales d’ALD ouvrant droit à l’exonération : 

Les ALD dites « ALD 30 »

Ce sont 30 maladies inscrites sur une liste fixée par décret, en raison de leur gravité, de leur évolution prolongée et du coût important du traitement.

Les ALD hors liste

Il s’agit de maladies graves non répertoriées dans la liste ALD 30, mais qui répondent aux mêmes critères de chronicité, de gravité et de coût.

Les polypathologies

Ce cas concerne les patients souffrant de plusieurs affections chroniques qui, combinées, nécessitent un suivi médical régulier et une prise en charge prolongée, même si aucune de ces affections n’est en elle-même inscrite sur la liste des ALD 30.

La liste des ALD 30 (extraits significatifs)

Voici quelques exemples parmi les affections concernées :

• Accident vasculaire cérébral (AVC) invalidant
• Insuffisance cardiaque grave et troubles du rythme sévères
• Diabète de type 1 et de type 2
• Infection par le VIH
• Maladie de Parkinson
• Sclérose en plaques
• Maladie d’Alzheimer et autres démences
• Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave
• Cancers (tumeurs malignes, affections malignes du tissu lymphatique ou hématopoïétiques)
• Insuffisance respiratoire chronique sévère
• Néphropathies chroniques graves
• Mucoviscidose
• Tuberculose Active
• Lèpre
• Spondylarthrite ankylosante grave
• Paraplégie
• Lupus érythémateux disséminé
• Épilepsie grave
• Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement spécialisé
• Affections psychiatriques chroniques

NB : La liste complète des ALD 30 est définie par l’article D. 322-1 du Code de la Sécurité sociale.

Enjeux de santé publique et impact économique

Actuellement, plus de 8 millions de personnes bénéficient d’une ALD, représentant près de 60 % des dépenses de soins de ville. Ce poids financier croissant s’explique notamment par :

• Le vieillissement de la population ;
• Le progrès des techniques médicales, souvent coûteuses ;
• L’élargissement des critères ouvrant droit à l’exonération.

Ces affections posent donc un double enjeu : sanitaire (amélioration du suivi et du confort de vie des patients) et économique (maîtrise des dépenses de santé).

Le protocole de soins (formulaire S3501)

Le protocole de soins est un document officiel élaboré par le médecin traitant, en accord avec le médecin-conseil de l’Assurance Maladie, afin de formaliser la reconnaissance de l’ALD et les modalités de prise en charge.

Le protocole comprend 3 volets :

• Un pour le médecin traitant (prescripteur principal) ;
• Un pour le médecin-conseil (après validation) ;
• Un pour le patient, qui devient ainsi pleinement acteur de sa prise en charge.

Ce document définit :

• Les soins et traitements pris en charge à 100 % ;
• Les professionnels impliqués dans la prise en charge ;
• Les modalités de suivi adaptées à l’affection concernée.

Soins dentaires et ALD : que faire ?

Certains actes bucco-dentaires peuvent être pris en charge à 100 % s’ils sont directement liés à l’ALD reconnue.

Procédure à suivre :

• Le patient doit présenter son protocole de soins (S3501) au praticien.
• Le chirurgien-dentiste évalue si les soins envisagés sont en lien direct avec l’ALD.

Si c’est le cas, il faut cocher la case « Actes en rapport avec l’ALD » sur la feuille de soins (indiquer « O » pour « Oui »).

À défaut, les soins relèveront du droit commun et seront remboursés selon les règles habituelles (avec ticket modérateur).

Exemple : Un patient atteint d’une leucémie (affection maligne du tissu hématopoïétique) nécessitant une extraction dentaire dans le cadre de sa chimiothérapie bénéficie d’une prise en charge à 100 %, à condition que la relation avec l’ALD soit clairement établie.

À retenir

L’ALD ouvre droit à une prise en charge intégrale des soins uniquement si ceux-ci sont directement liés à l’affection reconnue.

Le protocole de soins est la pièce maîtresse de cette exonération.

L’implication du médecin traitant, du médecin-conseil et du patient est indispensable pour garantir un suivi optimal et conforme aux droits sociaux du malade.

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L’Accident du Travail et la Prise en Charge Médicale et Dentaire : Cadre Légal et Procédure

Définition légale de l’accident de travail

Déclaration et reconnaissance de l’accident

Démarches de la victime

• Le salarié victime d’un accident du travail doit le déclarer à son employeur dans un délai de 24 heures, sauf cas de force majeure.
• ⁠L’employeur dispose alors de 48 heures pour transmettre une déclaration d’accident du travail à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), accompagnée, si nécessaire, d’une attestation de salaire.

Instruction du dossier par la CPAM

La CPAM dispose de 30 jours pour statuer sur le caractère professionnel de l’accident.

• ⁠Si des investigations supplémentaires sont nécessaires, elle peut prolonger ce délai de 2 mois supplémentaires, à condition d’en informer la victime par écrit dans les 30 premiers jours.
• Sans réponse explicite à l’issue du délai réglementaire, l’accident est considéré comme reconnu à caractère professionnel.
• En cas de refus de reconnaissance, la caisse doit notifier par écrit les voies de recours dont dispose la victime, avec les délais pour les exercer.

Rôle du médecin dans le cadre d’un accident du travail

Établissement des certificats médicaux

Dès la première consultation post-accident, le médecin doit établir un certificat médical initial (imprimé S6909) précisant :

• l’état clinique de la victime,
• ⁠le siège, la nature et la localisation des lésions,
• ⁠les conséquences fonctionnelles immédiates.

En fin de soins, deux types de certificats médicaux peuvent être délivrés :

• ⁠Certificat médical final de guérison : lorsque les lésions ont totalement disparu.
• ⁠Certificat médical final de consolidation : lorsque les lésions ont cessé d’évoluer, même en cas de séquelles nécessitant un suivi ou une évaluation.
• ⁠NB : Une rechute reste toujours possible, même après consolidation ou guérison, et peut entraîner une nouvelle reconnaissance médicale.

Notification et suite administratives

Après réception du certificat médical final (guérison ou consolidation), la CPAM :

• ⁠adresse une notification écrite au patient (par lettre recommandée avec accusé de réception),
• ⁠informe également le médecin traitant et l’employeur de cette décision.

Évaluation de l’incapacité permanente

Une fois la consolidation médicalement actée, la victime est convoquée pour un examen par un médecin-conseil de la CPAM. Ce dernier évalue :

• le taux d’incapacité permanente partielle (IPP) en cas de séquelles,
• en fonction de la nature des lésions, de l’âge, de l’état général et des capacités professionnelles de la victime.

Conséquences financières

En fonction du taux d’IPP, la victime peut prétendre à :

•  une indemnité forfaitaire (taux inférieur à 10 %),
•  ou une rente d’incapacité permanente (taux supérieur ou égal à 10 %), versée trimestriellement.

Prise en charge des prothèses dentaires en cas d’accident du travail

Conformément à la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009 (article 98) et à l’arrêté du 3 février 2009, les frais liés aux prothèses dentaires consécutifs à un accident du travail bénéficient d’un remboursement à 150 % du tarif de responsabilité.

Modalités pratiques pour les chirurgiens-dentistes

• ⁠Utilisation du code de facturation ATD : « complément AT dentaire ».
• ⁠Facturation en deux lignes distinctes :

1. Actes dentaires
2. Compléments de prise en charge (majoration de 50 % maximum)

Plafond de remboursement

La prise en charge ne peut excéder le montant réel des frais engagés par la victime, même avec la majoration de 150 %.

Pour résumer :

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Contrats des soins

Politique de notre cabinet dentaire concernant les rendez-vous

Lors de traitements étalés sur de longues périodes, nous pouvons être amenés à modifier certains rendez-vous programmés à cause d’impondérables, vous en serez averti à l’avance.

De trop fréquents reports ou annulations de rendez-vous de votre part, ne peuvent être tolérés car cela nuit à votre traitement et à l’organisation de notre cabinet. Vous risquez d’entrainer l’arrêt de notre relation de soins.

Tous rendez-vous, notamment les rendez-vous longs nécessitant une importante préparation/organisation du cabinet dentaire, manqués, annulés ou reportés de manière injustifiée moins de 48 heures à l’avance, entraîneront de fait la rupture de notre relation thérapeutique.

Hygiène bucco-dentaire

En cas de traitement chirurgical, implantaire ou parodontal, lors de restaurations prothétiques, de soins ou de traitements d’orthodontie votre hygiène bucco-dentaire est déterminante dans la réussite puis la pérennité du résultat.

Une hygiène insuffisante ou inefficace risque de compromettre ce résultat et d’entraîner à terme, un échec.

Veuillez-vous conformer scrupuleusement aux recommandations et aux visites de contrôle que nous vous recommandons.

Dans le cas contraire, votre responsabilité exclusive serait engagée.

D’autres facteurs tels le tabagisme peuvent entraîner une mauvaise cicatrisation voire l’échec thérapeutique, notamment lors de chirurgie, implantologie ou traitement parodontal.

Nous nous réservons le droit de ne pas entreprendre certains traitements en cas de non-respect de nos préconisations.

Les honoraires

La politique tarifaire de notre cabinet et les échéances des règlements sont mentionnés sur le devis que vous avez lu, accepté et signé avant le début de votre traitement

Chaque traitement entrepris entraînant des frais généraux, les règlements périodiques de nos honoraires prévus sur le devis, devront être effectués à la date convenue.

Toute échéance non honorée à la date prévue entraînera immédiatement l’arrêt de votre traitement.

Le solde de la totalité des honoraires devra impérativement être réglé le jour de la chirurgie ou de la pose de la prothèse.

Nous pouvons toutefois consentir à des aménagements financiers personnalisés, en fonction de chaque situation. N’hésitez pas à nous en parler.

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Codes CCAM avec accès direct

Reste à charge 0
Reste à charge limité
Tarif libre

BRIDGE CANTILEVER

• HBLD465 bridge Cantilever 2 piliers métal + 1 extension CCM pour une incisive ou 1 PM
• HBLD321 bridge Cantilever 1 pilier métal + 1 pilier & 1 extension CCM pour une incisive ou 1 PM
• HBLD411 bridge Cantilever 2 piliers métal + 1 extension métal pour une incisive ou 1 PM
• HBLD750 bridge Cantilever 2 piliers CCM + 1 extension CCM pour une incisive ou une PM
• HBLD088 bridge Cantilever 1 pilier CCM (centrale sup ou canine) et 1 extension CCM pour 1 incisive

• HBLD466 bridge collé 2 ancrages (ou plus) coronaires partiels + 1 inter CCM pour 1 incisive
permanente
• HBLD453 bridge collé 2 ancrages (ou plus) coronaires partiels + 2 inters CCM pour 2 incisives
mandibulaires
• HBLD093 bridge collé cantilever 1 ancrage coronaire partiel + 1 extension CCM pour 1 incisive
• HBLD414 bridge collé 2 ancrages (ou plus) coronaires partiels + 1 inter CCM pour 1 PM ou 1 molaire
• HBLD179 bridge collé 2 ancrages (ou plus) coronaires partiels + 1 inter métal pour 1 PM ou 1 molaire

COURONNE TRANSITOIRE

• HBLD486 couronne transitoire sur couronne tarif libre
• HBLD490 couronne transitoire sur couronne RAC0
• HBLD724 couronne transitoire sur couronne RAC limité (ou provisoire réalisée en « urgence » ou
lorsque la dent définitive est différée de 6 mois)

COURONNE

• HBLD038 couronne métal I-C-PM1
• HBLD038 couronne métal PM2
• HBLD038 couronne métal M

• HBLD350 couronne zircone I-C-PM1
• HBLD350 couronne zircone PM2
• HBLD073 couronne zircone M

• HBLD403 couronne céramo-céramique I-C-PM1
• HBLD403 couronne céramo-céramique PM2
• HBLD403 couronne céramo-céramique M
• HBLD318 couronne alliage précieux (avec ou sans recouvrement céramique) I-C-PM1
• HBLD318 couronne alliage précieux (avec ou sans recouvrement céramique) PM2
• HBLD318 couronne alliage précieux (avec ou sans recouvrement céramique) M
• HBLD491 couronne céramo-métallique PM2
• HBLD634 couronne céramo-métallique I-C-PM1
• HBLD734 couronne céramo-métallique Molaires

• HBLD158 couronne céramique monolithique (hors zircone) PM2
• HBLD158 couronne céramique monolithique (hors zircone) M
• HBLD680 couronne céramique monolithique (hors zircone) I-C-PM1

COURONNE SUR IMPLANT

• HBLD418 couronne sur implant

INLAY CORE

• HBLD090 inlay-core sous couronne ou bridge de base RAC0
• HBLD245 inlay-core sous couronne, bridge de base, pilier supplémentaire et bridge cantilever à tarif
libre
• HBLD745 inlay-core sous couronne ou bridge de base RAC limité

BRIDGE

• HBLD425 bridge de base 2 piliers CCC ou zircone + 1 inter CCC ou zircone
• HBLD033 bridge de base 2 piliers métal + 1 inter métal
• HBLD178 bridge de base 2 piliers alliage précieux + 1 inter alliage précieux
• HBLD040 bridge de base 1 pilier CCM + 1 pilier métal + 1 inter métal
• HBLD043 bridge de base 1 pilier métal + 1 pilier CCM + 1 inter CCM
• HBLD785 bridge de base 2 piliers CCM + 1 inter CCM pour 1 incisive
• HBLD227 bridge de base 2 piliers CCM + 1 inter CCM SAUF incisives
• HBLD034 bridge transitoire sur bridges de base RAC0, RAC limité ou tarif libre et sur bridge cantilever

ADJONCTION

• HBMD072 adjonction d’un 3ème inter céramique au bridge de base
• HBMD081 adjonction d’un pilier métallique au bridge de base
• HBMD081 adjonction d’un pilier métallique au bridge de base
• HBMD081 adjonction d’un pilier métallique au bridge cantilever
• HBMD082 adjonction d’un 3ème inter métal au bridge de base
• HBMD087 adjonction d’un pilier céramométal au bridge de base
• HBMD087 adjonction d’un pilier céramométal au bridge cantilever
• HBMD342 adjonction d’un 2ème inter métal au bridge de base
• HBMD433 adjonction d’un 2ème inter céramique au bridge de base
• HBMD479 adjonction d’un 1er inter céramique au bridge de base
• HBMD490 adjonction d’un 1er inter métal au bridge de base
• HBMD689 adjonction d’1 extension CCM, AUTRE QUE canine, au bridge de base
• HBMD776 adjonction d’1 extension métal, AUTRE QUE canine, au bridge de base

INLAY / ONLAY

• HBMD351 restauration d’une dent sur 2 faces ou plus [inlay-onlay] composite ou métal non précieux
• HBMD460 restauration d’une dent sur 2 faces ou plus [inlay-onlay] céramique ou en alliage précieux

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